04
Je soubor všech údajů o zdravotním stavu pacienta od narození až do současné doby, které získává lékař při důvěrném rozhovoru s pacientem. Odběrem anamnézy zpravidla začíná péče o pacienta a lékař při anamnéze může navázat kontakt s pacientem. Vzhledem k týmové práci ve zdravotnictví se získávání informací o pacientovi účastní i sestra.
Jako každý důvěrný rozhovor vyžaduje i anamnéza takt a schopnost navodit vztah vzájemného porozumění a důvěry. Správná anamnéza má začít monologem pacienta a teprve po něm má následovat dialog mezi lékařem ( sestrou) a pacientem. Získat správnou anamnézu je umění , kterému se učíme celý život, ale mnohdy je dáno osobností člověka. Je zrcadlem znalostí a zkušeností lékaře – sestry a jejich schopností jednat i lidmi.
Přiměřená intimita – rozhovor jen mezi 4 očima. Mnohým nemocným je nepříjemné hovořit o svých problémech v přítomnosti dalších osob. Přítomnost příbuzných nebo doprovázejících osob je vhodná jen u dětí nebo u pacientů v těžkém stavu nebo při poruše vědomí.
Vyloučit spěch a nervozitu. Veškeré myšlení nemocného bývá soustředěno na vlastní osobu, na zdravotní problémy, které ho přivedly k lékaři. Musíme se proto záměrně vyhnout jakémukoliv náznaku, že náš čas pro něho je vymezen.
Zajistit vhodné prostředí – místnost, kde odebíráme anamnézu, má v danou dobu sloužit pouze tomuto účelu, abychom dosáhli plného soustředění lékaře, sestry i úplného uvolnění nemocného.
Anamnézu začínáme obvykle zjištěním osobních dat nemocného. Dále je zaměřujeme na jeho současné obtíže.
Ptáme se: Jaké máte obtíže? nebo Které obtíže vás vedly k tomu, že jste vyhledat lékaře?
Nejdříve nemocnému dovolíme, aby se o svých obtížích rozhovořil vlastními slovy. Pokud to není nutné, záměrně ho nepřerušujeme, ale pozorně a klidně nasloucháme. Máme tak šanci dozvědět se nejednu důležitou informaci, ale i posoudit duševní a emoční stav nemocného a jeho inteligenci.
Teprve potom, nebo když nemocný není schopen sám své obtíže formulovat, klademe cílené otázky, kterými se snažíme zjistit okolnosti, za kterých obtíže u nemocného vznikly, jejich nástup, charakter, trvání i dosavadní léčbu.
Osobní data – zaznamenáváme jméno, příjmení, rodné číslo, stav, zaměstnání, zdravotní pojišťovnu…..
Nynější onemocnění (NO) – Zahrnuje všechny změny zdravotního stavu, které vedly k vyhledání lékařské pomoci, současné obtíže pacienta. Snažíme se o chronologický postup a výčet všech subjektivních i objektivních příznaků, které souvisí se současnou nemocí. Vždy používáme přesných časových údajů ( data, hodiny), kvalitu i kvantitu jednotlivých příznaků.
Např. kdy začal kašel, je kašel produktivní nebo ne, charakter a množství spůta, příčina, která vedla k provokaci kašle, v kterou denní dobu se objevuje, která poloha přináší úlevu.
V údajích musí být zahrnuto všechno dosavadní léčení i provedená vyšetření.
Rodinná anamnéza (RA) – Zahrnuje údaje o zdravotním stavu rodičů, sourozenců, dětí a partnera. U členů rodiny, kteří zemřeli, poznamenáme věk a příčinu úmrtí. Zaznamenáváme výskyt dědičných chorob i přenosných.
Osobní anamnéza (OA) – Informuje nás o všech onemocnění, která pacient prodělal od narození až po vznik nynějšího onemocnění. Zahrnuje v chronologickém pořadí všechna onemocnění, dětské nemoci, úrazy a operace, jejich trvání, způsob léčby, popřípadě následky, dřívější hospitalizace. Dále zahrnuje informace i trvalém užívání léků, zvyky/zlozvyky – kouření, alkohol, káva. Řadíme sem také informace o fyziologických funkcích – močení, stolice, chuť k jídlu, spánek…
U žen sem zařazujeme i gynekologickou anamnézu. První menstruace, cyklus, trvání, pravidelnost, intenzita. Počet těhotenství, porodů, spontánních potratů, interupcí, pohlavní nemoci.
Pracovní anamnéza (PA) – Zahrnuje současné postavení v zaměstnání, vzdělání, kvalifikaci, rizikové faktory v pracovním prostředí – zvláště tam , kde je možnost vzniku choroby z povolání – ornitózy ( virový zánět plic u pracovníků drůbežáren ), antropozoonózy ( choroby přenosné ze zvířat na člověka).
Sociální anamnéza (SA) – Zahrnuje současnou sociální situaci, zda pacient žije sám či v rodině, jaká je jeho bytová situace, stav soběstačnosti, záliby.
Rozsah anamnézy přizpůsobujeme vždy stavu nemocného. Při těžkém, život ohrožujícím stavu omezíme anamnézu jen na údaje nezbytně nutné z hlediska léčebného postupu a úplnou anamnézu doplníme až později.
Po skončení anamnézy se přistupuje k fyzikálnímu vyšetření. Všechny zjištěné údaje a výsledek FV se zaznamenává do základního dokumentu o zdravotním stavu nemocného – CHOROBOPISU.
Chorobopis je úřední dokument, který obsahuje osobní údaje nemocného a dále všechny zprávy a doklady o jeho zdravotním stavu.
Dekurz – slouží ke každodennímu záznamu subjektivních obtíží nemocného a objektivních nálezů, hlavně jeho změny. Dále je zde zaznamenána terapie včetně diety a pohybového režimu a ordinovaná vyšetření. K dennímu záznamu ( teplotní list) patří i údaje o TT, TK, P, diuréza, počtu a charakteru stolic.
Jednou týdně je v dekurzu nebo na zvláštní vložce epikríza – v níž je stručně a výstižně zhodnocen dosavadní průběh nemoci , závěry z vyšetření a dosavadní léčba, diagnóza s návrhem na další vyšetření nebo léčebný postup. Při propouštění se chorobopis uzavírá vedle diagnózy i obšírnější epikrízou.