Obecné příznaky chorob
Většina chorobných stavů na sebe upozorňuje určitými příznaky (symptomy). Ty mohou být pro dané onemocnění charakteristické a přispívají ke snadnějšímu určení diagnózy, častěji však jsou společné pro zcela rozdílná onemocnění. Jen výjimečně probíhá choroba bez příznaků (asymptomaticky), což může mít za následek pozdní stanovení diagnózy a tím i odklad účinné léčby. Proto včasné odhalení projevů choroby a jejich správná interpretace má pro všechny obory medicíny mimořádný význam. Znalost základních projevů je důležitá i pro herního specialistu, který se při kontaktu s nemocným může povšimnout některého příznaku.
Soubor S i O příznaků, které spolu vzájemně souvisí a charakterizují určitý chorobný stav označujeme jako syndrom (syndrom bílého pláště). Nemusí mít vždy jednotnou příčinu. Označuje se zpravidla jmény lékařů, kteří jej poprvé popsali nebo jmény pacientů, u nichž byly zjištěny.
Podle toho zda příznak onemocnění pociťuje pouze nemocný nebo zda jej můžeme pozorovat při vyšetření nemocného, rozlišujeme symptomy subjektivní a objektivní.
Subjektivní a objektivní příznaky je třeba je hodnotit v celém jejich dynamickém rozvoji a všímat si kdy se prvně objevily, jaký je jejich časový průběh, intenzita, co jejich projevy zhoršuje nebo zmírňuje a s jakými dalšími příznaky se ještě sdružují.
Při hodnocení mohou být příznaky znepokojující, jindy závažné nebo dokonce alarmující, hlásající bezprostřední ohrožení života nemocného.
Objektivní příznaky - OP jsou nezávislé na pocitech nemocného a více nebo méně snadno je můžeme zjistit našimi smysly. Řadíme mezi ně i příznaky, které mají sice významnou subjektivní složku, ale lze je současně objektivizovat. ( Př. dušnost, jako subjektivní nedostatek vzduchu, jež se projeví změnou dechové frekvence, přítomností dýchacích šelestů, dyspepsie se projevuje vedle subjektivních potíží také objektivně zjistitelnými poruchami pasáže - zácpa, průjem a řadou dalších symptomů)
OP se zjišťují fyzikálním vyšetřením.
Subjektivní příznaky nám sděluje nemocný. Jejich posuzování vyžaduje určitou zkušenost. Nemocný totiž může své potíže zveličovat AGRAVACE nebo naopak zlehčovat DISSIMILACE.
ÚKOL: Vyjmenuj subjektivní a objektivní příznaky, typické pro onemocnění jednotlivých tělních systémů. (Oběhový, dýchací, trávicí, močový, krevní, pohybový, endokrinní, krevní…)
5.1. Bolest
je soubor pocitů s negativním nábojem, které jsou vyvolány porušením tkáňové integrity. Význam bolesti spočívá v tom, že jako nejčastější příznak onemocnění přivádí pacienta k lékaři.
Bolest považujeme za účelnou pokud varuje a upozorňuje znamení, které nemocného upozorňuje na přítomnost určité funkční nebo organické poruchy.
Bolest může být účelná či neúčelná.
5.1.1. Účelná bolest
Přivádí pacienta k lékaři.
Signalizuje příchod onemocnění či poškození orgánu.
Informuje lékaře, který orgán je postižen.
Ochraňuje pacienta před dalším poškozením – př. při popálení.
Vede pacienta i zdravotnický tým k činnostem, které bolest snižují a zabraňují dalšímu poškození orgánů. Př. Stenokardie – bolest na hrudníku vede pacienta k tomu, že se zastaví a odpočine si, aby srdce chránil před přetížením.
5.1.2. Neúčelná bolest
Bolest chronická, dlouhodobá – př. u nádorových onemocnění, degenerativních onemocnění pohybového systému, při zánětu trojklaného nervu.
Způsobuje pacientovi velké utrpení a vysiluje ho.
Je nutné systematicky bolest léčit - př. Ambulance po léčbu bolesti.
5.1.3. Tolerance bolesti
Každý z nás má jiný práh pro vnímání bolesti.
Uvádí se, že vnímání bolesti může být ovlivněno:
příslušností k etnické skupině,
(Př. černoši mají vyšší práh pro vnímání bolesti.)pohlavím,
(Př. ženy mají vyšší práh pro vnímání bolesti.)předchozími zkušenostmi,
(výchova v rodině, horolezci, boxeři mají podstatně vyšší hladinu endorfinů a tudíž i vyšší práh pro vnímání bolesti.)momentálním psychickým stavem,
– Čím více se člověk bojí, tím hůře bolest snáší.denní dobou,
(v dopoledních hodinách snášíme bolest lépe, naopak odpoledne a v noci je člověk k bolesti daleko vnímavější. V noci ubylo podnětů, které ho rozptylovaly.)
Proto při ošetřování musíme brát v úvahu jak individuální citlivost na bolest,tak všechny ostatní faktory, které citlivost zvyšují.
Akutní bolest:
trvá relativně krátce, signalizuje poškození tkáně. Při akutní bolesti dochází ke zvýšení srdeční frekvence, tepového pulzu i TK, zrychluje se dech, rozšiřují se zornice, člověk je neklidný a mohou se mu potit dlaně.Chronická bolest:
je dlouhodobá a velmi často komplikuje. Současně vyvolává nespavost, nechutenství, podrážděnost, abnormální chování. Pokud dojde ke klinickému syndromu bolesti, je nutná dlouhodobá terapie.
5.1.4. Intenzita bolesti
Slabá bolest – lze při odpoutání pozornosti na bolest zapomenout, ale jakmile se zaměříme jinam, bolest se vrací. Pro nemocného je vcelku snesitelná a většinou nemá celkový vliv na organizmus.
Střední bolest – stále upoutává naši pozornost, ruší práci, spánek, radost ze zábavy a je neodbytná. Nemocný ji snáší hůře, uplatňuje se zde individuální vnímavost. Zjišťujeme zrychlené dýchání a zrychlený puls.
Silná bolest – působí již úplnou koncentraci na bolest a nedovoluje žádný jiný výkon. Je provázena vegetativními projevy – (změny TK, tepové frekvence, dechové frekvence, mydriáza, pocení, slzení, nauzea, zvracení, vazomotorické změny v obličeji – zčervenání či zblednutí, může dojít až k povolení sfinkterů – pomočení.
Nesnesitelná bolest – nemocný může ztratit kontrolu nad svým chováním, může hlasitě naříkat, řvát, válet se po zemi. Není-li bolest tlumená, může se vyvinout až obraz šoku a pacient může zemřít.
5.1.5. Lokalizace bolesti
Somatická bolest
vzniká v kůži a v pohybovém aparátu. Povrchová bolest má dvě složky. První je dobře lokalizovatelná – rychlá bolest, která je ostrá a má význam jako spouštěč reflexní obranné reakce /vedení myelinizovanými vlákny/. Po této bolesti nastupuje druhá složka – pomalá bolest, kdy je bolest spíše tupá či pálivá a je také hůře lokalizovatelná a pomaleji odeznívá. /vedení nemyelinizovanými vládny/
Hluboká somatická bolest je vedena stejnými mechanismy jako druhá pomalá složka povrchové bolesti.
Patří sem např.:
Ischemická – svalová bolest, která vzniká ve svalové tkáni, když dojde k nepoměru mezi potřebou kyslíku v pracujícím svalu a jeho dodávkou. Typickým příkladem této bolesti je stenokardie a klaudikační bolest v dolních končetinách. Při stenokardii je bolest lokalizována za hrudní kostí a obvykle se šíří do LHK, do krku a levého ramene. Má charakter tlaku nebo pálení a intenzita může být nesnesitelná až šokující.
Ischemická bolest v DK se objevuje při chůzi, kdy postiženého donutí, aby se zastavil /proto se nazývá občasné kulhání/, později se může objevit i v noci.K tomuto typu bolesti patří i bolest zánětlivá, která je provázená bolestivým napínáním v postiženém místě a pocitem tepla. Bolest je monotónní, často je provázena tepáním a škubáním – zvláště v noci.
Viscerální /útrobní bolest/
vychází z orgánů hrudní a břišní dutiny. Bývá nepřesně lokalizována, může mít různý charakter i časový průběh. Současně může být pociťována i vzdálenějších místech od postiženého orgánu jako bolest přenesena. /Headovy zóny/
Řadíme sem bolest ze spazmů hladkého svalstva – kolikovitá bolest. Je to prudká bolest s narůstající a klesající intenzitou, na svém vrcholu může nabýt intenzity až bolesti nesnesitelné. Je vyvolána usilovnou peristaltikou hladkého svalstva dutých orgánů k překonání překážky /např. vypuzení kamene/. Je provázena bohatou vegetativní synptomatologií .
Podle postiženého orgánu se vyznačuje specifikou lokalizací s šířením. Žlučníková kolika má maximum v pravém podžebří a šíří se do zad pod pravou lopatku, ledvinová kolika má maximum v bedrech /na postižené straně/ a bolest se šíří do třísla genitálů a na vnitřní stranu stehen.
Zvláštním typem bolesti je bolest neurogenní, která vzniká při poškození nervových vláken. Tato bolest bývá velmi intenzivní. Zánět trojklaného nervu či fantomová bolest po amputaci.
5.1.6. Charakter bolesti
dovedou nemocní popsat velmi barvitě.Bolest může být bodavá, vrtavá, tupá,svíravá, palčivá, pulzující a jiné. Může být charakter bolesti trvalé nebo kolikovité, kdy se intenzita zvyšuje a snižuje. Tato bolest je vyvolána usilovnou peristaltikou hladkého svalstva dutých orgánů směřující k odstranění překážky v dutém orgánu (např. kamene ve žlučových nebo močových cestách).
Vyvolávající nebo úlevové podněty
nelze zjistit u každé bolesti. Jindy jejich zjištění napomáhá k odhalení příčiny bolesti. Námaha je typickým vyvolávajícím činitelem ischemické bolesti, pohyb bolesti kloubní, dietní chyba může vyvolat žlučovou koliku. Naproti tomu jsou určité momenty, které intenzitu bolesti mírní. Většinou jde o zvláštní polohu nemocného.
Bolest není vždy stejná, proto se zajímáme a posuzujeme její:
lokalizaci,
charakter,
intenzitu,
časové vztahy /podněty, které ji vyvolávají, zhoršují nebo zmírňují - bolest v noci, při námaze, v souvislosti s jídlem/,
trvání,
vegetativní projevy a psychické důsledky.
5.1.7 Léčba bolesti
Fyzikální prostředky /teplo, chlad, znehybnění/, psychologický přístup, medikamentózní přístup /analgetika, opiáty/ per os, i.m., i.v., s.c. , lineomat, pumpa, náplasti, gely, masti. Bolest je možno léčit i chirurgickým zásahem.
Přístup zdravotnického týmu k nemocnému s bolestí musí vycházet z přesvědčení, že stesky nemocného jsou zcela oprávněné. Vzhledem k významu psychické reakce provázející bolest má významnou úlohu pro toleranci bolesti také chování zdravotnického týmu. Vlídnost a slova povzbuzení mohou zvýšit toleranci bolesti. Rozhodující je ovšem správná léčba. Pacienti s chronickou bolestí vyžadují komplexní léčebný přístup, který poskytují specializovaná oddělení pro léčbu bolesti.
5.2. Pruritus
Pruritus (svědění) je nepříjemný subjektivní pocit, který nutí ke škrábání. Často se hůře toleruje než bolest a hůře se i léčebně ovlivní. Může mít nejrůznější příčiny. Provází nejčastěji alergická onemocnění, může však být projevem i některých onemocnění celkových (např.onemocnění jater a žlučových cest, cukrovka, Hodgkinova charoba). Při silném svědění si nemocný může rozškrábat kůži až do krve a proto je nutné zabránit druhotné infekci a zvýšeně pečovat o čistotu a hygienu.
5.3. Žízeň
Je specifický pocit, který vyvolává potřebu napití. Jeho účelem je úprava deficitu vody. U zdravého jedince existuje dynamická rovnováha mezi příjmem a výdejem tekutin. Jsou pro ni rozhodující dva mechanizmy.
Regulace příjmu vody prostřednictvím centra pro žízeň.
Regulace výdeje vody ledvinami.
Pocit žízně je vyvolán z centra pro žízeň, které je uloženo v hypotalamu.
Nejdůležitější podněty přicházejí z osmoreceptorů sledujících osmolalitu krve a volumoreceptorů sledujících objemové změny extracelulární tekutiny. Tím dochází podle potřeby organizmu buď ke zvýšenému příjmu tekutin – vyvolanému pocitem žízně /upraví-li se nedostatek vody, pocit žízně rychle mizí/ nebo ke zvýšenému výdeji moči ledvinami – při zvýšeném zavodnění.
Centrum pro žízeň je současně ovlivněno nervovými a psychickými podněty.
Existuje vrozené nastavení centra žízně na určitou úroveň, takže se setkáváme s /pijáky a nepijáky vody/.
U nemocného jsou zvýšené ztráty tekutin časté při horečkách, průjmech nebo zvracení. Pocit žízně nemusí být za patologických okolností adekvátní ztrátám a nemocný je ohrožen dehydratací.
Primární polydypsie /nadměrná žízeň /. Při různých onemocněních může mít pacient žízeň bez ohledu na potřeby organizmu. Setkáváme se s tím u neurotiků, psychopatů, kdy pacient pije hlavně přes den, ale v noci ho žízeň nebudí. Také se s touto poruchou můžeme setkat u pacientů s nádorovým onemocněním CNS.
Mnohem častěji se však setkáváme s tzv. sekundární polydypsií , která vzniká při nerovnováze ve vodním hospodářství. Jsou to situace, kdy organismus ztrácí nadměrné množství tekutin močí – polyúrie. Tento stav vede k pocitu žízně, která je dlouhodobá.
S touto poruchou se setkáváme např. u diabetiků při polyúrii způsobené osmotickou diurézou a dále pak u onemocnění diabetes insipidus – ledviny v důsledku poruchy sekrece ADH z hypofýzy nejsou schopny zkoncentrovat moč.
Zdravý člověk má za normálních podmínek pocit žízně během dne, takže si průběžně doplňuje potřebné tekutiny.Pocit žízně však nemusí být za patologických okolností ztrátám vody a nemocný je ohrožen dehydratací. Proto je péče o dostatečný přívod tekutin jednou ze základních povinností sestry.
S útlumem nebo ztrátou pocitu žízně se setkáváme u geriatrických pacientů a obecně ve stáří. V tomto věku dochází ke snížení podnětů přicházejících do centra pro žízeň a současně působí i změny aterosklerotického původu. Rozvoj deficitu tekutin u starých lidí je nenápadný a starý člověk často ani pokročilou dehydrataci nesignalizuje. Proto je důležité kontrolovat stav zavodnění:P+V tekutin, pravidelné vážení, KO iontů v krvi + vyhledávat projevy dehydratace.
- Bilance tekutin:
Představuje měření veškeré tekutiny přivedené do organizmu a všech tekutin z organizmu vyloučených. Měření trvá 24 hod.
Přívod – vše co pacient požil ústy, sondou, infuzemi.
Ztráty – množství moči, punktáty, krvácení, stolice, zvratky.
Vyrovnaná bilance – znamená, že je nutno vzít k uvedeným ztrátám ještě ztráty tekutin kůží a plícemi, tj. 850 ml / 24 hod. a do přivedených tekutin připočítáme oxidační vodu, která vzniká při látkové přeměně zdrojů energie. 700 ml/24 hod.
Bilance je vyrovnaná, je-li přívod tekutin o 500 ml větší než ztráty.
5.4. Hlad
Hlad je nepříjemný pocit, který nutí jedince přijmout co nejrychleji potravu a to bez ohledu na určitý výběr.
Hlad není z daleka tak trýznivý jako žízeň. Po požití potravy nastává ukojení hladu a vyvolává se pocit nasycení, který obvykle bývá vnímán jako příjemný stav uspokojení. Pocit hladu vnímáme v ústech, hltanu a žaludku. Je přitom zvýšené slinění a sklon k častějšímu polykání. U některých lidí dochází i k polykání vzduchu – érofagie. Při pocitu hladu se zvyšuje peristaltika žaludku, která se může projevit jako kručení v břiše – borborygma.
Centrum hladu je lokalizováno v oblasti hypotalamu blízko něho je současně uloženo centrum sytosti. Podráždění centra hladu vyvolá příjem potravy, jeho rozrušení naopak těžké, až smrtí končící nechutenství. Podráždění centra sytosti vede k přerušení příjmu potravy, jeho rozrušení k přejídání – hyperfagii nebo vlčímu hladu – bulimii. Správná součinnost obou center zajišťuje přiměřený příjem potravy.
Fyziologickým podnětem pro podráždění centra hladu je rozdíl mezi arteriální a venózní hladinou glukózy. Když je tento rozdíl velmi nízký, dostavuje se pocit hladu, je-li vysoký, pocit hladu mizí.
Na vyvolání pocitu hladu nebo pocitu sytosti má velký vliv psychický stav člověka. Proto řada psychofarmak a také některá psychická onemocnění tyto pocity významně ovlivňují jak v kladném, tak i záporném smyslu.
5.5. Nechutenství (anorexie)
je subjektivní pocit, který se může projevit od pouhé ztráty chuti k jídlu, tj. příjemného smyslového prožitku, přes vymizení hladu až k úplnému odporu k jídlu. Trvá-li delší dobu, vede k úbytku tělesné hmotnosti. Nechutenství může vyvolat i celá řada léků a nemocný pak ztrácí chuť k jídlu i během léčebného pobytu v nemocnici. Proto bychom si měli všímat množství jídla, které nemocný v průběhu hospitalizace přijímá nebo odmítá.
Nechutenství provází řadu chorob:
Onemocnění trávicí soustavy – onemocnění žaludku, jater slinivky, střev.
Onemocnění, která nesouvisí s onemocněním trávicí soustavy. A to zhoubné nádory a chronické záněty. V těchto situacích dochází k tomu, že metabolické produkty, které vznikly při rozpadu tkání, přímo ovlivňují hypotalamické centrum pro hlad a sytost.
Nachlazení.
Selhání ledvin, srdce.
Snížená činnost nadledvin a předního laloku hypofýzy.
Působení některých léků (kardiotonika , cytostatika).
Poruchy čichových a chuťových smyslů snižují apetit.
Neupravená strava, nehygienický způsob podávání jídla.
Psychický stav souvisí s chutí k jídlu – obava z onemocnění, strach z hospitalizace.
Duševní choroby mohou být spojené s nechutenstvím – deprese, neurózy.
Trvalé odmítání jídla způsobené psychickým původem spojené se ztrátou chutí k jídlu a zvracením a těžkým hubnutím je typické pro mentální anorexii.
5.6. Nauzea
Nepříjemný pocit provázený tlakem v nadbřišku, zvýšeným sliněním a větším či menším nucením na zvracení. Často je nauzea provázena vazomotorickou poruchou – zblednutí, zrychlené dýchání.
- Nauzea provází onemocnění zažívacího traktu a současně jí mohou vyvolávat podněty, které přicházejí do centra pro zvracení v prodloužené míše z různých oblastí, které se zažívacím ústrojím vůbec nesouvisí.
1/podněty z vestibulárního ústrojí.
2/podněty psychogenní.
3/podněty z kůry mozkové.
4/podněty ze specifických receptorů pro nitrolební tlak.
Za zmínku ještě stojí tzv. chemorecepční spouštěcí oblast, která je také v prodloužené míše blízko centra pro nauzeu a zvracení. Stimulace tohoto centra mohou působit různé chemické látky např. cytostatika, kardiotonika ale i metabolické produkty vlastní látkové přeměny, zvýšená hladina močoviny, ketolátek.
Každém případě je nauzea varovný příznak, jehož dynamice je třeba věnovat náležitou pozornost, protože může být prvním varovným signálem vážné změny zdravotního stavu.
5.7. Chorobné krvácení
– hematomy: krevní výrony, podlitiny, modřiny.
- meléna: tmavá až černá – dehtovitá stolice, natrávená krev ve stolici,
- hemateméza: zvracení krve,
- enteroragie: čerstvá krev ve stolici, na stolici, se stolicí.
- Makroskopická hematurie: tmavě červená moč, změna barvy moči dobře viditelná ihned po vymočení. Méně často jsou v moči krevní sraženiny.
- Mikroskopická hematurie: v močovém sedimentu při mikroskopickém vyšetření nález erytrocytů
- hemoptoe, hemoptýza: vykašlávání krve.
- metroragie: krvácení z dělohy mimo normální menstruační cyklus,
- hypermenorea: silné menstruační krvácení,
- polymenorea: menstruace opakující se v krátkých intervalech.
- dutina ústní: krvácení z dásní,
-
dutina lebeční: např.do mozkové tkáně, do komor, subdurální krvácení, subarachnoidální krvácení.
Zpravidla jsou přítomny různé neurologické příznaky a změny psychiky - hemotorax: krvácení do pohrudniční dutiny,
- hemoperikard: krvácení do osrdečníku,
- hemoperitoneum: krvácení do břišní dutiny, obvykle projevy NPB (náhlé příhody břišní).
5.8. Poruchy spánku
Spánek je fyziologický stav, který je charakteristický sníženou bdělostí. V celém svém průběhu, nemá stejnou hloubku a jeho průběh má fázovitý charakter.
Organismus během dne (24h.) prochází dvěma základními funkčními stavy: bděním a spánkem. Bdění a spánek jsou na sobě závislé a neodlučitelné. Chceme-li mluvit o spánku, nesmíme zapomenout na stav bdění. Po narození spíme 20-22hodin a forma spánku je polyfázická (tj.během 24hod. se střídá několik etap spánku).
Periodický cirkumdiálnní rytmus – střídání nočního spánku a denního bdění je typický až pro dospělý věk, tento biorytmus se ustálí na poměr 1/3 spánku a 2/3 bdění. Dospělý člověk má monofázickou formu spánku. Ve stáří dochází k významným změnám ve spánku, spánek nabývá opět polyfázickou formu.
5.8.1. Fyziologie spánku
Pro průběh spánku jsou typické rytmické cykly dvou fází, z nichž každá je charakterizovaná specifickými změnami elektrofyziologickými, vegetativními, metabolickými, endokrinními atd.
1. fáze N-REM (non- rapid Eyes Movements)
tvoří 80% doby, kterou prospíme. Je důležitý pro obnovu fyzických sil a je charakteristický synchronizací EEG rytmů tzv. spánek pomalých vln, lehkým útlumem vegetativních funkcí. Fyziologické funkce jsou při něm sníženy: dýchání je zpomaleno, potřeba kyslíku je snížena. Rovněž tepová frekvence i krevní tlak klesají.Zmenšuje se tvorba moči.
Tento typ spánku má 4 stádia : usínání, dřímota, spánek, hluboký spánek.
K jednotlivým stádiím:
Usínání – člověk ztrácí zájem o okolí, zmenšuje se schopnost sebekontroly, občas se objevují záškuby svalů. Dýchání je zpomalené, vědomí je zakalené. Na EEG jsou alfa rytmy. U novorozenců toto stádium chybí, objevuje se až od 8 let. Staří lidé ve stresu mohou mít problémy s usínáním.
Dřímota- forma lehčího spánku, pokračuje postupná ztráta vědomí až po jeho vymizení. Dochází ke snížení svalového napětí, snížení dechové frekvence, člověk se dá z tohoto stádia probudit. Na EEG theta vlny + spánková vřeténka.
Spánek– organizmus je v psychickém i fyzickém klidu, FF jsou snížené, rovněž činnost organizmu /ledvin/, dochází k úplné svalové relaxaci. Na EEG jsou theta vlny + delta vlny.
Hluboký spánek– člověk se nachází ve stádiu psychomotorického klidu. Na EEG delta vlny /pomalá frekvence. Toto stádium je nejcennější z hlediska celkové regenerace sil.
2. fáze REM (Rapid Eyes Movements)
tvoří 20 % doby, kterou prospíme. Je důležitý pro obnovu psychických sil a je charakterický dissynchronizací rytmů na EEG a rychlými pohyby bulbů. V této fázi spánku se nám zdají sny – snová fáze spánku. Současně dochází ke zvýšení tonusu vegetativního nervstva a zvýšení aktivity retikulární formace a limbického systému v mozku. Srdeční rytmus je nepravidelný, dýchání a TK jsou zrychlené. Rovněž dochází ke zvýšení produkce některých hormonů /žaludeční, pohlavní – u mužů erekce/.
Obě fáze spánku N – REM i REM se během noci 4 – 5 x vystřídají.
5.8.2. Poruchy spánku
Nejčastější poruchou spánku je nespavost. U nemocného přijatého k nemocničnímu ošetření bývá spánkový rytmus porušen v důsledku změny prostředí, přítomnosti cizích osob, změnou denního režimu i nedostatkem obvyklého klidu. Nespavost může mít mnohé zemní příčiny, (světlo, hluk, zima, horko), dále se na jejím vzniku mohou podílet psychické příčiny (rozrušení, strach) nebo některé projevy onemocnění (dušnost, palpitace). Často je příčina poruchy spánku komplexní. Než se přistoupí k medikamentózní léčbě nespavosti, je třeba, aby měl nemocný všechny dostupné podmínky pro klidné usínání. Tj. upravené lůžko, tmu nebo šero, ticho nebo pravidelný šum. Nejlépe se usíná po vymočení, bez pocitu hladu a žízně.
Insomnie – nespavost, může vzniknout i jako samostatné onemocnění, které je třeba odborně léčit.
Nespavost – insomnie
Nejčastější porucha spánku, která může vzniknout jako samostatné onemocnění a pak je třeba ji odborně léčit. Ale častěji bývá způsobena vlivem nepříznivých podmínek – zevních i vnitřních /bolest, horko, teplota, stres, strach, úzkost, přejedení, hlad, žízeň, zima, tvrdé lůžko, cizí prostředí, nemožnost realizace spánkových rituálů/.
Při nespavosti je vždy třeba pátrat po příčině. Co nemocnému vadí?
Poruchu spánku je třeba specifikovat.- Pacient může mít problémy s usínáním.
- Pacient může dobře usnout, ale často se v průběhu noci budí.
- Pacient může dobře usnout, ale brzy se probudí a do rána neusne.
Na každou poruchu spánku se pak doporučuje specifické hypnotikum, které řeší konkrétní poruchu spánku.Hypersomnie – zvýšená potřeba spánku.
Objevuje se zvláště u starých lidí a vyčerpaných nemocných, také u pacientů se sníženou činností štítné žlázy, u pacientu s dechovou nedostatečností nebo u Picwickův syndrom.Spánková inverze:
Je stav, kdy pacient ve dne spí, ale v noci je vzhůru, dezorientovaný, zmateně může bloudit po oddělení. Objevuje se zvláště u geriatrických pacientů s demencí nebo u pacientů s Alzheimerovnou chorobou.Narkolepsie:
Tato porucha je charakteristická záchvaty nepřekonatelného spánku, kdy pacienti usínají při rozhovoru, při jídle, chůzi, ve stoje. Někdy pacient pokračuje ve své činnosti, což může mít i nepříjemné následky. Spánek trvá od půl minuty do 5-10 min.Toto onemocnění je provázeno tzv. kataplexií, tj. stavem, kdy při afektu dojde ke krátkodobému vymizení tonu antigravitačního svalstva. Při radosti, překvapení, zlosti nemocný upadne a tento stav trvá obvykle 10 s. až 2 min.
5.9.Výraz tváře
Facies febrilis – horečnatá tvář, planoucí červené tváře, lesklé oči, event. opar na rtu.
Facies thyreotoxica – tvář při zvýšené činnosti štítné žlázy: lesklé oči, vypouklé oční bulby – exoftalmus, neklidný až ustrašený výraz, někdy planoucí tváře.
Facies myxedematica – tvář při snížené činnosti žlázy: Bledá tvář, ospalý až netečný výraz, odulé rty, suchá hrubá kůže.
Facies mitralis – výraz tváře při stenóze mitrální chlopně: cyanóza rtů, nápadně rozšířené kapiláry v oblasti jařmových
Facies hippoocratica – tvář šokovaného : bledá, vpadlé tváře a oči, studené zpocené čelo, špičatý nos.
5.10. Afázie
Je porucha řeči nebo porucha porozumění řeči způsobená narušením nervových spojů mezi důležitými centry v mozkové kůře. Velmi často provází cévní mozkovou příhodu.
Senzorická nebo-li perceptivní afázie je neschopnost rozumět mluvené řeči. Pacient nerozumí tomu, co mu říkáme a ztrácí kontrolu nad tím co říká. Jeho řeč je nesrozumitelná a nemocný si svou poruchu neuvědomuje a zlobí se na své okolí, že mu nerozumí.
Motorická nebo-li expresivní afázie je neschopnost hovořit při neporušeném rozumění řeči. Při úplné motorické afázii není pacient schopen hovořit ani opakovat slyšené. Přitom dobře rozumí a na požádání provede žádaný výkon. Je-li tato afázie pouze částečná, nemocný těžko hledá slova nebo je komolí nebo používá jen tytéž výrazy. Své nedostatky si uvědomuje a stydí se za svoji řeč.
Smíšená afázie má obě složky a kontakt s pacientem je velice obtížný. Často patří k nejsložitějším ošetřovatelským činnostem.
Od afázie je třeba odlišit dysartrii, což je porušená artikulace na podkladě porušené inervace řečových orgánů.
5.11. Vědomí a jeho poruchy
Vědomí je soubor adaptačních mechanizmů vázaných na koordinovanou funkci CNS, které u člověka zajišťují adaptaci biologickou i sociální. Normální vědomí zpracovává došlé informace a člověk je správně orientován v čase, prostoru, ve své osobě, správně interpretuje okolní situaci a vyzná se v ní. Jasné a neporušené vědomí je znakem optimálního stavu CNS.
Stav vědomí je řízen z mozkového kmene – retikulární formace, odkud jdou podněty do mozkové kůry. Při jeho poškození dochází k různě hlubokému zastření až ztrátě vědomí se snížení všech psychických funkcí.
Poruchy vědomí rozeznáváme: kvantitativní (somnolence, sopor, koma) a kvalitativní (delirium, amence, mrákotní stav).
5.11.1. Kvantitativní poruchy vědomí
Somnolence – pacient je spavý, klesá jeho pozornost i zájem, dotykem nebo zatřesením můžeme pacienta probudit. Na otázky odpovídá sice s latencí, ale přiléhavě – je přiměřeně orientovaný.
Sopor – hlubší porucha vědomí. Pacient spí, ale lze ho silnějšími a opakovanými podněty ještě probrat. Odpovídá se zpožděním nepřiléhavě nebo vůbec, je dezorientován časem i místem. Kontakt s ním se navazuje obtížně, někdy je to i nemožné.
Koma – nejhlubší porucha vědomí – stav bezvědomí, ze kterého pacienta nelze probudit, ani nejsilnějšími bolestivými podněty. Rozlišuje 2 stupně:
- Lehké koma – pacient ještě částečně reaguje na bolestivé podněty obranými pohyby,některé obrané reflexy jsou ještě zachovány. Pozor! zachován je i zvracivý reflex – při revizi dutiny ústní můžeme vyvolat zvracení a způsobit tak riziko aspirace.
- Hluboké koma – u pacienta již chybějí obrané reakce, žádné podněty obranou reakci nevyvolávají. Postupně vyhasínají i zornicový a šlachový reflex. Jsou zachovány jen vitální funkce, ale i u nich se může postupně objevovat porucha (dech, oběh)
5.11.1.1. Synkopa – mdloba
Krátkodobá ztráta vědomí způsobená přechodnou mozkovou hypoxií, v důsledku nedostatečného prokrvení mozku. Nejčastější příčinou je pokles krevního tlaku při selhání mechanismů, které řídí napětí cévního systému. K tomu může dojít např.:
po delším stání ve vzpřímené poloze,
v důsledku užívání některých léků,
při emoční reakci – úlek, zděšení, bolest (snížení TK, P) Vagový kolaps,
při hypoxii způsobené poklesem obsahu kyslíku ve vdechovaném vzduchu – přeplněná špatně větraná místnost, horko, dusno,
při hypoglykémii.
5.11.1.2. Ortostatický kolaps
Vzniká při náhlé změně polohy z vodorovné do svislé – TK klesá, ale tepová frekvence se zvyšuje.
Vzniku kolapsu mohou předcházet varovné příznaky: hukot v uších, zívání, závrať, tma před očima, nevolnost, zblednutí až zezelenání kůže v obličeji se zpocením a nakonec ztrátou vědomí a pádem. Tep je slabě hmatný, zpomalený a zrychlený, podle typu kolapsu.
Charakteristické je, že k úpravě vědomí dochází ve velmi krátké době – když nemocného uložíme na záda a zdvihneme DK (horizontální poloha). Uvolníme oblečení, poskytneme čerstvý vzduch, zkusíme reflektorické podráždění – postříkat vodou, čichový podnět.
Riziko – poranění při pádu.
5.11.2. Kvalitativní poruchy vědomí - obluzené vědomí
Vědomí obsahově změněné, obluzené, nemocný je dezorientovaný, dochází ke zkreslení informací o okolí i o vlastních duševních procesech. Rozlišujeme:
Amence: nemocný je zmatený, bezradný, úzkostný, motorický neklid a měnlivý emoční stav. Část jeho schopností je zachována (ví, kde je, ale neví proč). Vyskytuje se často u starších nemocných v průběhu akutních onemocnění nebo při přemístění staršího člověka ze známého prostředí do ústavu, zdravotnického zařízení. Nemocný se z počátku obtížně orientuje.
Delirium: obdobná porucha hlubšího stupně. Nemocný je dezorientovaný, vzrušený, úzkostný, neklidný až agresivní, má halucinace a bohaté iluze. Vyskytuje se při vysoké TT, u otrav. Nemocný vyžaduje zvýšený dozor, protože je, může být, nebezpečný sobě i okolí. Často je zklidněn farmakologicky.
Mrákotný stav: stav podobný snění. Nemocný se zdá orientován a jeho chování je účelné. Jednání je však automatické, nemocný si jej není vědom a na chorobné období bývá úplná amnézie. Dochází k němu při patologickém opojení drogou, po záchvatu epilepsie, při poškození mozku.
Porucha vědomí: u interně nemocných častá, provází řadu chorobných stavů.
Dostavuje se: - u poruch mozkového prokrvení:
při pokročilém srdečním selhání,
při CMP,
u stavů s přímým postižením mozkové tkáně.
(patří sem úrazy, tumory, zánětlivé procesy = meningoencefalityda)
(metabolická poškození MT při hlubokém rozvratu výměny látkové – u ledvinného selhání, jaterního selhání, u DM, při hypoglykemii, exogenní intoxikace – alkohol, barbituráty)
(některá psychiatrická onemocnění – schizofrenie).
K poruchám vědomí patří nespavost a hypersomnie.
5.12. Vyprazdňování stolice a poruchy vyprazdňování
Pravidelné vyprazdňování tlustého střeva je jednou ze základních fyziologických funkcí. Porucha této funkce negativně ovlivňuje nejen tělesný a psychický stav, ale může způsobit i velmi závažné komplikace celkového zdravotního stavu.
Složení stolice:
10 – 15 % zbytky potravy,
10 – 15 % hlen, odloupané střevní epitelie, anorganické látky,
75 % voda.
Množství stolice:
asi 150 g stolice za den,
množství stolice je důležité zvláště u průjmů, neboť z něj lze usuzovat na ztrátu vody z organizmu.
Konzistence stolice:
určována obsahem vody,
čím rychleji prochází potrava zažívacím traktem, tím méně vody se vstřebává a stolice je řidší,
průjmová stolice obsahuje 90 % a více vody,
normální formovaná stolice obsahuje asi 75 % vody.
Tvar stolice:
určen konzistencí stolice a anatomickými poměry konečníku,
stužkovitá stolice – při karcinomu konečníku,
bobkovitá stolice – při dehydrataci.
Zápach stolice:
určen složením stravy,
způsobem při kvašení a zpracování nestrávených zbytků potravy,
kyselý zápach – zvýšení kvasných pochodů,
odporný zápach (sirovodík) – zvýšení hnilobných pochodů.
Barva stolice:
určená složením potravy a množstvím žluči,
světle hnědá – normální smíšená strava,
žlutá – převaha mléka a mléčných výrobků ve stravě,
tmavozelená – převaha zeleniny s chlorofylem,
tmavohnědá až černá – převaha tmavého masa, čokolády, kakaa, přípravky obsahující železo.
Patologická barva stolice:
stříbrošedá – acholická – porucha odtoku žluči do střeva,
černá, dehtovitá – meléna – krvácení do horní části zažívacího traktu (prošla procesem trávení),
řídká s příměsí čerstvé krve – enteroragie – krvácení do dolního úseku zažívacího traktu – tlusté střevo,
hlen, krev, hnis, nestrávené zbytky potravy – zánět tlustého střeva,
střevní paraziti – tasemnice, roupy.
Poloha při defekaci:
Defekace v leže je naprosto nefyziologická a pro nemocného znamená podstatně větší námahu a tím i ohrožení. Výrazně stoupá zátěž oběhového systému. Proto bychom měli povolit i v časném stádiu nekomplikovaného AIM defekaci v sedě, protože pacient tak může vyvinout potřebný nitrobřišní tlak na vypuzení stolice.
Podložní mísa, pojízdný klozet – na vozíku, klozet - křeslo.
Nejideálnější poloha pro defekaci je na „bobek“.
V nemocnici či doma v sedě na toaletě.
5.12.1. Poruchy vyprazdňování
Zácpa:
Obtížné vyprazdňování střev při tuhé stolici méně než 3 x za týden, provázené nepříjemným pocitem neúplného vyprázdnění i s bolestivými křečemi v břiše.
Častá obtíž ve stáří.
Může být vyvolána nevhodnou stravou – bezezbytková, malý obsah vlákniny, nedostatek tekutin, nedostatek pohybu, nepravidelnost rytmu vyprazdňování.
Chronická návyková – habituální zácpa vzniká při trvalém zadržování stolice nebo porušením nervové regulace pohybu střev. Dochází k útlumu defekačního reflexu a později postupným návykem na projímadla.
Symptomatická zácpa může být příznakem závažného onemocnění střev /karcinom, bolestivé onemocnění konečníku/ nebo může provázet celková onemocnění /horečka, snížená činnost štítné žlázy, podávání léků – antacida, železo, analgetika/ a také v těhotenství.
U těžké zácpy může ztvrdlá stolice dráždit sliznici konečníku, která reaguje vyměšování hlenu. Ten s dalšími příměsemi odchází a může být mylně považován za průjmovou stolici – paradoxní průjem.
Průjem:
Časté až velmi časté vyprazdňování řídké – vodnaté stolice (více než 3x denně).
Vzniká v důsledku zrychlené střevní peristaltiky.
Stolice obsahuje nestrávené zbytky potravy, patologické příměsi – hlen, hnis, krev, částečky tuku a může mít hnilobný nebo kvasný zápach.
Hlavní příčiny:
- střevní infekce – bakteriální (salmonelózy, úplavice), virové,
- podráždění střevní sliznice: toxiny v potravinách (botulizmus), alkohol, houby, léky (ATB, kardiotonika, cytostatika) alergeny,
- psychogenní vlivy ( strach, úzkost, leknutí, dráždivý tračník),
- průjem cestovatelů,
- chronický zánět střev, nádory, poruchy trávení a vstřebávání.
Akutní průjem může zvláště u malých dětí a geriatrických pacientů způsobit vážný metabolický rozvrat.
Dochází k dehydrataci, únava, závratě, žízeň, křeče v lýtkách, suchá bokální sliznice, oligurie, pokles TK – až hypovolemický šok.
5.13. Močení a změny ve vylučování moči
Močení – akt vyprazdňování moči z MM, ovládaný vůlí, při kterém dochází k souhře činnosti mezi hladkým a příčně pruhovaným svalstvem.
Množství moči u dospělého člověka je 1500ml/ 24hodin – 2500ml/ 24hod.
Moč se tvoří neustále – z ledvin je transportována do MM. Jak se MM plní, stoupá v něm tlak – který nutí člověka se vymočit.
- 150-200ml první nucení na moč.
- 300-400ml nutkání močit se stává vtíravé a čl.musí vynakládat zvýšené úsilí, aby je překonal.
- 600ml nutkání močit je mohutné, provázené bolestivým tlakem v podbřišku, objevuje se strach z pomočení, pocení. Někdy se již nepodaří močení zastavit.
Jak pomoct při močení? Tekoucí voda, ruce do vlažné vody, na podbřišek vlažný obklad – termoform
Nestresovat, umožnit intimní prostředí
Polyurie – množství moči větší než 3000ml/24hod.
Oligurie – množství moči kolísá 100-500ml/24hod.
Anurie – množství moči menší než 100ml/24hod.
Retence – zadržování moči (po operaci, porodu, prostata).
Nykturie – noční močení (srdeční selhání, zbytnění prostaty, záněty).
Dysurie – bolestivé močení – pálení.
Strangurie – řezání při močení.
Polakisurie – časté močení při nezvětšeném množství moči (dráždivý MM – stres, strach, napětí).
Inkontinence – samovolný odchod moči v důsledku anatomických změn močových cest, zánětu moč cest a z podnětů nervových a psychických.
Před všemi bolestivými výkony bychom měli pacientovi doporučit, aby se vymočil.
normální moč – slámově nebo jantarově žlutá,
barva závisí do jisté míry na složení přijaté potravy a množství přijatých tekutin, event.léků,
červená – červenohnědá ukazuje na hematurii – krev v moči,
černá – onem.žlučových cest (bilirubin).
pH 4,5 – 6, zvláštní aromatický zápach, hořkoslaná chuť, specifická hmotnost 10015-1025,
moč se skládá z 95% vody a z 5% rozpuštěné organické (močovina, amoniak, kyselina močová) a anorganické (sodík, draslík, sulfáty, fosfáty) látky,
patologické příměsi moči jsou: bílkoviny, glukóza, ketolátky, bilirubin, krev….